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              常見問題

              CAR-T治療、脊肌萎縮癥,醫療保險賠付么?(部分中高端醫療/百萬醫療)

              作者:admin  來源:高端醫療保險   發表時間:2021-09-15 11:52:25
              隨著醫療技術的飛速發展,CAR-T治療以及脊肌萎縮癥的天價藥物費用最近大家很關注,以及醫療險如何理賠。
              一、Car-T療法和脊髓性肌萎縮癥(SMA)介紹和費用
              1、CAR-T療法
              2021 年 6 月,CAR-T細胞療法在中國獲批,該療法體系內的阿基侖賽注射液正式被中國藥監局批準上市,國內首款 CAR-T 細胞療法正式誕生。
              治療案例:
              6 月 30 日,患有彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的陳女士決定嘗試該療法,并于當天在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長趙維蒞團隊的安排下接受了單采細胞。
              據悉,彌漫性大 B 細胞淋巴瘤是一種常見的淋巴瘤,陳女士確診已經2年有余,臨床治療手段一般是手術和放化療,這兩種方法的缺點在于患者會出現耐藥性、或腫瘤再次復發。自確診以后,雖然已經接受治療,但她腫瘤再次復發,加上其年事已高,有些治療方法并不適用。
              而此次 CAR-T 細胞療法的獲批,讓她看到了希望。接受單采細胞一月之后的 8 月 2 日,CAR-T 細胞被回輸進入陳女士體內。當月月底,PET-CT 檢查顯示,患者癥狀完全得以緩解,體內也暫無癌細胞。8 月 26 日,陳女士出院回家。
              很快,該患者的治療收款憑證留出,賬單顯示:阿基侖賽注射液售價 120 萬元/袋,一袋約 68ml。


              2、脊髓性肌萎縮癥
              不久前,70萬元一針的“天價藥”諾西那生鈉注射液在網上熱議,一種名為脊髓性肌萎縮癥(SMA)的罕見遺傳病開始進入人們視線。SMA患者大多在嬰幼兒時期起病,因運動神經元受損出現肌肉無力和萎縮,隨年齡增長,患者會逐漸喪失各種運動功能,甚至最終無法呼吸和吞咽。
              產生原因
              SMA是一種常染色體隱性遺傳疾病,在新生兒中發病率約為1/6000至1/10000。SMA患兒父母通常各自只有一個SMN1基因有缺陷,所以本身并不感染SMA,也不會表現出患病的癥狀,他們被稱為攜帶者。當父母雙方都是缺陷基因攜帶者,并分別將這個基因遺傳給孩子時,才會導致孩子染病。常規人群,約每50人中就有1人是SMA致病基因的攜帶者。

              二、中高端醫療保險是否會理賠?
              1、Car-T療法
              ①CAR-T療法現階段未進入醫院藥房,需要外購(需保險產品含購藥,如外購藥為正面清單,則需要清單中包含該藥品);
              ②CAR-T為腫瘤免疫治療中的免疫細胞治療(產品需包含腫瘤免疫治療,且免疫治療的定義未獨指免疫藥物治療、條款中未除外免疫細胞治療)
              2、脊髓性肌萎縮癥(SMA)
              屬于遺傳疾病,同時屬于先天疾病。如需要報銷,則需保險產品覆蓋投保后發現的先天性疾病。

              三、中高端醫療保險賠付匯總

              1、保柏bupa
              產品:bupa卓越,bupa智選,bupa優越,bupa精英,bupa尊尚
              car-T療法:治療地已批準用于臨床使用,合理且必須的費用涵蓋
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付:可賠付

              2、安盛天平AXA
              產品1:卓越環球
              car-T療法 :條款無特殊除外,是否可賠要看是否為適應癥,有醫學必要性,以具體病歷審核為準,滿足則賠付
              外購藥是否賠付
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付 :遺傳性疾病,條款免責

              產品2:尚越環球
              car-T療法條款無特殊除外,是否可賠要看是否為適應癥,有醫學必要性,以具體病歷審核為準,滿足則賠付滿足則賠付
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付:若非既往癥,先天性疾病限額10萬

              產品3:智選/臻選計劃
              car-T療法條款無特殊除外,是否可賠要看是否為適應癥,有醫學必要性,以具體病歷審核為準,滿足則賠付滿足則賠付
              外購藥是否賠付:

              脊髓性肌萎縮癥是否賠付若非既往癥,先天性疾病限額10萬限額10萬

              產品4:盛放人生尊享守慧住院、盛世臻選
              car-T療法:是,合理必須且有處方則賠付
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付遺傳性疾病,條款免責

              產品5:卓越馨選
              car-T療法:含細胞免疫療法(需包含在醫院醫療發票中),但目前該療法涉及外購藥部分,若院外購藥則無法賠付
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付若非既往癥,達到重疾標準可賠付

              二、MSH (大地財險)
              產品1、2、3:MSH精選、MSH經典、MSH精裝旅華
              car-T療法符合醫學必需性的和通常慣例水平的醫療費用,已取得就診地所屬國家的法律法規及該國家相關監管機關批準的,以及在正規有國家認可資質的醫療機構就診的細胞免疫療法,均在保險涵蓋賠付范圍之內。
              同時,對于相關治療手段的案件,保司也保留在預授權審核過程中對于醫學必需性的評估權利。
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付若非既往癥,醫療且必須,責任范圍內的則賠付,先天性疾病限額6萬

              產品4:MSH欣享人生(D款)
              car-T療法符合醫學必需性的和通常慣例水平的醫療費用,已取得就診地所屬國家的法律法規及該國家相關監管機關批準的,以及在正規有國家認可資質的醫療機構就診的細胞免疫療法,均在保險涵蓋賠付范圍之內。
              同時,對于相關治療手段的案件,保司也保留在預授權審核過程中對于醫學必需性的評估權利。
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病,條款免責

              三、MSH  (永安財險)
              產品1:HP3
              car-T療法符合醫學必需性的和通常慣例水平的醫療費用,已取得就診地所屬國家的法律法規及該國家相關監管機關批準的,以及在正規有國家認可資質的醫療機構就診的細胞免疫療法,均在保險涵蓋涵蓋賠付之內。
              同時,對于相關治療手段的案件,保司也保留在預授權審核過程中對于醫學必需性的評估權利。
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付若非既往癥,醫療且必須,責任范圍內的則賠付,先天性疾病限額6萬

              產品2:MSH欣生代
              car-T療法:符合醫學必需性的和通常慣例水平的醫療費用,已取得就診地所屬國家的法律法規及該國家相關監管機關批準的,以及在正規有國家認可資質的醫療機構就診的細胞免疫療法,均在保險涵蓋賠付范圍之內。同時,對于相關治療手段的案件,保司也保留在預授權審核過程中對于醫學必需性的評估權利。
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病,條款免責

              四、招商信諾Cigna
              產品1:醇享人生puls
              car-T療法責任內涵蓋(特殊門診、住院)
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付待保司確認

              產品2:醇悅人生
              car-T療法責任內涵蓋(僅住院涵蓋,特殊門診不涵蓋,請注意)
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責

              產品3:智惠人生
              car-T療法:涵蓋腫瘤免疫療法。該療法涉及外購藥部分,若院外購藥則無法賠付
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責

              五、工銀安盛人壽
              產品:寰球尊享2.0版
              car-T療法
              外購藥是否賠付:

              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責


              六、華泰財險
              產品:安泰個人高端醫療
              car-T療法若非既往癥,從醫學必要性,癥狀的適用性和醫學安全角度進行審核,滿足則賠付
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付遺傳性疾病,條款免責

              七、京東安聯財
              產品1:康睿寰球
              car-T療法:若非既往癥則涵蓋,僅中國國家藥品監督管理局(NMPA)批準的復星凱特靶向CD19的CAR-T細胞治療產品阿基侖賽注射液可以涵蓋
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付賠付

              產品2:成長優享全國版(2021)、成長優享(2021四川版)、成長優享(2021版)網銷版
              car-T療法若非既往癥則涵蓋,僅中國國家藥品監督管理局(NMPA)批準的復星凱特靶向CD19的CAR-T細胞治療產品阿基侖賽注射液可以涵蓋
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病,條款免責

              產品3:安享欣悅
              car-T療法若非既往癥則涵蓋,僅中國國家藥品監督管理局(NMPA)批準的復星凱特靶向CD19的CAR-T細胞治療產品阿基侖賽注射液可以涵蓋
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付若非既往癥,醫療且必須,責任范圍內的則賠付,先天性疾病限額6萬

              八、利寶保險
              產品:中間帶新燕寶(2021版)
              car-T療法:是,涵蓋合理且必須的治療
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病免責

              九、天安財險
              產品1:中間帶個人全球醫療保險(智享計劃)
              car-T療法是,涵蓋合理且必須的治療
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責

              產品2:MediLink個人全球醫療保險
              car-T療法是,涵蓋合理且必須的治療
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付若非既往癥則賠付,先天性疾病限額6萬

              十、太平財險
              產品:太平GBG
              car-T療法,醫療必需,可正常理賠審核處理。但需要事先授權的,建議申請事先授權時讓保司醫學部醫學審核一下
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責

              十一、平安健康
              產品:平安尊欣、平安尊優2020、平安頤享A/B款、平安寶貝、
              平安e生保(2020 版)、平安e家保(家庭單)、平安安康(特需版)
              car-T療法不含(且目前該療法涉及外購藥部分,院外購藥不在責任范圍內)
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責

              產品8:平安e生保長期醫療
              car-T療法不含(且目前該療法涉及外購藥部分,院外購藥不在責任范圍內)
              外購藥是否賠付:
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責

              產品9:i藥保
              car-T療法基礎藥品清單內包含奕凱達(阿基侖賽注射液)
              外購藥是否賠付: 以藥品清單為準
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責

              十二、眾安在線
              產品:眾健D款
              car-T療法,僅適用于批準適應癥的治療
              外購藥是否賠付: 是,但要滿足一些條件1、處方藥;2、合理且必須、需醫生開具;3、其他根據條款定義。
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付遺傳性疾病,條款免責

              十三、中宏人壽
              產品:至尊無憂II
              car-T療法有異議,待保司確認
              外購藥是否賠付: 有異議,待保司確認
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病、遺傳性疾病,條款免責

              十四、復星聯合健康
              產品1:明亞尊享
              car-T療法有異議,待保司確認
              外購藥是否賠付: 有異議,待保司確認
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付有異議,待保司確認

              產品2:和睦醫療
              car-T療法有異議,待保司確認
              外購藥是否賠付: 有異議,待保司確認
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付遺傳性疾病,條款免責

              產品3:全球通精選/臻選
              car-T療法有異議,待保司確認
              外購藥是否賠付: 有異議,待保司確認
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付先天性疾病,限額5萬

              產品4:配齊
              car-T療法有異議,待保司確認
              外購藥是否賠付: 有異議,待保司確認
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付有異議,待保司確認

              產品5:睿星兒童
              car-T療法有異議,待保司確認
              外購藥是否賠付: 有異議,待保司確認
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付保障責任不涵蓋遺傳性疾病

              產品6:樂健一生(2021版)、復星樂享一生、超越保、超越保2020、合家歡
              car-T療法有異議,待保司確認
              外購藥是否賠付: 有異議,待保司確認
              脊髓性肌萎縮癥是否賠付遺傳性疾病,條款免責

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              資深合伙人/資深銷售經理,國家理財規劃師-王源源:15801361097

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